بررسی مداخلات تغییر رفتار برای کاهش مصرف نمک در جمعیت

مصرف بیش از حد نمک یکی از دلایل اصلی افزایش فشار خون است که عامل اصلی خطر مرگ و ناتوانی در سراسر جهان است. اگرچه مداخلات تغییر رفتار مانند کمپین‌های آگاهی‌بخشی و برنامه‌های آموزش سلامت برای کاهش مصرف نمک اجرا می‌شوند، اما اثربخشی آنها نامشخص است. این بررسی سیستماتیک جهانی تأثیر مداخلات تغییر رفتار در سطح جمعیت را بررسی می‌کند که هدف آن کاهش مصرف نمک است.

مواد و روش ها

جستجوی ادبیات منتشر شده و خاکستری با استفاده از وب‌سایت‌های PubMed، Cochrane Library، Embase، Web of Science، Sage، Scopus، OpenGrey، Google Scholar و سایر وب‌سایت‌های سازمان‌های مرتبط انجام شد. اگر 1) بین سال‌های 2005 و 2015 منتشر شده باشد، مطالعات شامل می‌شوند. 2) مداخلات آموزشی یا افزایش آگاهی با هدف جمعیت یا زیر جمعیت بود و 3) مصرف نمک و/یا رفتارهای مرتبط با نمک معیارهای نتیجه بودند. ویژگی های مطالعه و مداخله برای سنتز توصیفی استخراج و کیفیت مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفت.

نتایج

بیست و دو مطالعه شامل 41448 شرکت‌کننده وارد شدند. بیشتر آنها در کشورهای با درآمد بالا (16 نفر) انجام شده و بزرگسالان (21 = n) در جمعیت عمومی (n = 16) را هدف قرار داده اند. مداخلات تغییر رفتار به‌عنوان مداخلات آموزش سلامت (14 نفر)، کمپین‌های آگاهی عمومی (4 نفر) و مداخلات چند جزیی (شامل کمپین‌های آموزش سلامت و آگاهی، 4 نفر) طبقه‌بندی شدند. 19 مطالعه از 22 مطالعه کاهش قابل توجهی در مصرف تخمینی نمک و/یا بهبود رفتارهای مرتبط با نمک نشان دادند. همه مطالعات خطر بالای سوگیری را در یک یا چند حوزه نشان دادند. از 10 مطالعه با کیفیت بالاتر، 5 مطالعه بر اساس روش ارزیابی پیامد عینی تر، تأثیر قابل توجهی بر مصرف نمک یا رفتارهای نمک نشان دادند.

نتیجه

بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، مداخلات تغییر رفتار در سطح جمعیت می تواند رفتارهای مرتبط با نمک را بهبود بخشد و/یا مصرف نمک را کاهش دهد. با این حال، تجزیه و تحلیل دقیق تر مطالعات با کیفیت بالاتر نشان می دهد که شواهد متناقض از اثربخشی و اندازه اثر محدود نشان می دهد که بعید است اجرای آموزش و مداخلات افزایش آگاهی به تنهایی در کاهش مصرف نمک در جمعیت به سطوح توصیه شده کافی باشد. چارچوبی که تحقیقات و ارزیابی دقیق مداخلات در سطح جمعیت را در محیط‌های واقعی هدایت می‌کند، به درک و حمایت از اجرای مؤثرتر مداخلات برای کاهش مصرف نمک کمک می‌کند.

زمینه

در سراسر جهان هر سال، 1. 65 میلیون مرگ ناشی از بیماری های قلبی عروقی به دلیل مصرف بیش از حد نمک توسط افراد ایجاد می شود [1]. مصرف بیش از حد نمک یکی از عوامل اصلی فشار خون بالا است که عامل اصلی خطر فردی برای مرگ و بار بیماری در سراسر جهان است [2]. شواهد قوی برای اثربخشی کاهش مصرف نمک در کاهش فشار خون (BP) [3] و تأثیر متعاقب آن بر بیماری قلبی عروقی [4] وجود دارد. کاهش نمک جمعیت به عنوان یکی از پنج مداخله اولویت اول برای پیشگیری از بیماری های غیرواگیر (NCDs) بر اساس پارامترهایی مانند اثرات بهداشتی، اثربخشی هزینه، هزینه های پایین اجرا و امکان سنجی سیاسی و مالی شناسایی شده است [5]. در سال 2013، کاهش 30 درصدی مصرف نمک یکی از 9 هدف جهانی بود که توسط همه کشورهای عضو سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای کاهش بیماری‌های غیرواگیر تایید شده بود [6]. کشورها به طور فزاینده ای در حال توسعه مداخلات در پاسخ به این هستند، با بررسی اخیر 75 کشور با استراتژی های ملی کاهش نمک در سال 2014 شناسایی شده است، که دو برابر گزارش شده در سال 2010 است [7]. در سال 2014، 12 کشور (10 کشور با درآمد بالا و 2 کشور با درآمد متوسط بالا) کاهش مصرف نمک در جمعیت را گزارش کردند و چندین آزمایش اجتماعی از جمله کشورهای پرتغال و چین کاهش در مصرف نمک و فشار خون را نشان دادند [7-10]. با این حال، اکثر برنامه ها چند وجهی هستند و هنوز در مورد ابتکارات خاص یا عناصر استراتژی که در موفقیت آنها نقش اساسی دارند، عدم اطمینان وجود دارد.

WHO مداخلات کاهش نمک در سطح ملی را به سه ستون اصلی طبقه بندی کرده است: رفتار مصرف کننده ، اصلاح محصول و تغییرات محیطی [11]. تقریباً در تمام برنامه های ملی کاهش نمک ، مداخلات آموزشی یا آگاهی است که اطلاعات ، آموزش یا مهارت را برای کاهش مصرف نمک در اختیار مصرف کنندگان قرار می دهد [7]. این مداخلات با هدف تغییر رفتار مربوط به نمک افراد از طریق تقویت دانش در مورد نمک و عوارض جانبی و مهارت های آن برای کمک به کاهش نمک است. چنین برنامه هایی به طور بالقوه می تواند تأثیر بیشتری در کشورهای کم درآمد و متوسط (LMIC) داشته باشد که در آن منبع اصلی نمک نمک اختیاری است که توسط فرد در هنگام پخت و پز یا جدول اضافه می شود [12]. در کشورهایی که بیشتر نمک از غذاهای فرآوری شده یا بسته بندی شده ناشی می شود ، این برنامه های تغییر رفتار آموزشی همچنین می توانند با ایجاد تقاضا برای محصولات با نمک پایین در بازار ، به پشتیبانی از اصلاحات محصول و تغییرات زیست محیطی کمک کنند. با این حال ، از آنجا که استراتژی های تغییر رفتار معمولاً به عنوان بخشی از برنامه های چند وجهی اجرا می شوند ، بیشتر ارزیابی ها تا به امروز تلاش نکرده اند تا تأثیر اجزای مداخله را متمایز کنند.

بررسی های قبلی بر برنامه های تغییر رفتار متمرکز شده است که افراد را هدف قرار می دهد ، مانند مشاوره تغذیه یک به یک ، و چنین مداخلات را برای افراد بسیار فشرده و به عنوان یک استراتژی در سطح جمعیت بسیار ناپایدار می دانند [13]. هدف از این بررسی ، بررسی ویژگی ها و اثربخشی برنامه های تغییر رفتار اخیر است که با هدف کاهش مصرف نمک در کل جمعیت یا جمعیت های زیر جمعیت (به عنوان مثال افراد در مدارس یا افراد در معرض خطر بیشتر). این امر راهنمایی های آینده را در مورد اجرای استراتژی های کاهش نمک از جمله اینکه تحصیلات مصرف کننده و مداخلات آگاهی به احتمال زیاد در کاهش مصرف نمک جمعیت مؤثر است ، آگاه می کند.

مواد و روش ها

جستجوی ادبیات

یک استراتژی جستجو برای شناسایی مطالعات با مداخلات تغییر رفتار برای کاهش مصرف نمک به زبان انگلیسی در بین فوریه 2005 تا فوریه 2015 در PubMed، کتابخانه کاکرین، Embase، Web of Science، Sage و Scopus ایجاد شد. این جستجو به مطالعات منتشر شده در 10 سال گذشته محدود شد تا اطمینان حاصل شود که شواهد معاصر از مداخلات مؤثر جمع‌آوری شده و یافته‌های بررسی برای محیط کنونی قابل اجرا هستند. استراتژی جستجو شامل سه دسته عبارات جستجو بود: اصطلاحات نمک (نمک، سدیم، نمک رژیم غذایی، سدیم رژیم غذایی)، عبارات نتیجه (کاهش، کاهش، تغییر، کاهش، تغییر) و اصطلاحات مداخله (مداخله، آموزش، ارتقاء، بازاریابی اجتماعی،رسانه، کمپین، برنامه، ابتکار، استراتژی، پروژه، فعالیت). علاوه بر این، عبارات جستجوی مشابهی برای شناسایی ادبیات خاکستری مرتبط بالقوه از OpenGrey، Google Scholar، سازمان بهداشت جهانی و وب‌سایت‌های دفتر منطقه‌ای، وب‌سایت‌های دولتی، وب‌سایت‌های سازمان‌های علمی یا غیردولتی استفاده شد.

معیارهای ورود/خروج

دو نویسنده (KT و EM) به طور مستقل چکیده ها و متن کامل را برای مطالعاتی که مداخله تغییر رفتار را برای کاهش مصرف نمک در سطح جمعیت با استفاده از معیارهای مشخص شده زیر ارزیابی می کردند، غربالگری کردند. هر گونه اختلاف در انتخاب ها تا حصول اجماع مورد بحث قرار گرفت.

انواع مطالعات/شرکت کنندگان

همه مطالعات انسانی مانند کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، مطالعات کنترل‌شده و کنترل‌نشده قبل و بعد از مداخله و بررسی‌های مقطعی زنجیره‌ای انجام‌شده قبل و بعد از مداخلات هم از مجلات بررسی‌شده همتا و هم از ادبیات خاکستری (گزارش‌های منتشر نشده) وارد شدند. مطالعات مربوط به همه جمعیت‌ها، با هر سنی و زندگی در هر منطقه‌ای در سرتاسر جهان، مانند مطالعات زیر گروه‌های جمعیتی، در این بررسی گنجانده شد.

انواع مداخلات

این بررسی بر آموزش مصرف‌کننده و برنامه‌های افزایش آگاهی متمرکز بود که با هدف بهبود رفتار مردم در رابطه با مصرف نمک در سطح جمعیت یا زیرجمعیت (یک سازمان به عنوان مثال محل کار یا مدارس، جامعه، سطح ایالتی یا ملی) انجام می‌شد. مطالعات مربوط به مداخلاتی که مشاوره یا توصیه‌های تغذیه‌ای فردی ارائه می‌کردند، حذف شدند، زیرا در جاهای دیگر مورد بررسی قرار گرفته‌اند [13]. مطالعاتی که تأثیر مداخله تغییر رفتار را نمی‌توان از برنامه‌های دیگر مانند فرمول‌بندی مجدد غذا، تهیه غذای سالم یا سیاست‌های مالی متمایز کرد، از بررسی حذف شدند.

معیارهای نتیجه

مطالعاتی که نتایج مربوط به تغییر در رفتار مصرف نمک را گزارش کرده اند از طریق الف) تخمین نمک تخمین زده شده یا ب) رفتارهای مربوط به نمک با استفاده از هر روش گنجانده شده است. اگر اقدامات نتیجه ای محدود به تغییر دانش یا نگرش مربوط به نمک باشد ، مطالعات حذف شدند.

استخراج و تجزیه و تحلیل داده ها

دو نویسنده مرور (KT و JS) با استفاده از فرم های استخراج داده های اصلاح شده برای این بررسی ، به طور مشترک داده ها را استخراج کردند. اطلاعات مربوط به طراحی مطالعه ، رویکرد مداخله ، شرکت کنندگان ، اقدامات نتیجه ، تجزیه و تحلیل آماری و نتایج جمع آوری شد. اثربخشی مداخله با تفاوت در مصرف نمک یا رفتار ، بین گروه مداخله و کنترل یا با گذشت زمان تعیین شد. دو نویسنده مستقل (KT و JS) کیفیت مطالعات را با استفاده از خطر همکاری کوکران از ابزار تعصب برای RCT ها و یک ابزار اصلاح شده برای غیر RCT ها ارزیابی کردند. این ابزار هر مطالعه را برای تعصب انتخاب ، تعصب اندازه گیری ، تعصب جذابیت ، گزارش تعصب و تعصب مربوط به قرار گرفتن در معرض سایر عوامل نسبت به مداخله کاهش نمک ارزیابی کرده است [14]. اختلافات از طریق بحث حل شد. سنتز داده ها بر اساس تمام مطالعات شامل بود. ناهمگونی قابل توجه به معنای انجام متاآنالیز نیست.

نتایج

نتایج جستجو

جستجوی ادبیات همکار ، 3437 رکورد را با 2288 باقیمانده پس از حذف نسخه های تکراری مشخص کرد. عناوین و خلاصه ها نمایش داده شدند و 154 مقاله کامل متن را برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند. از این تعداد ، 37 مقاله کامل متن را نمی توان یافت یا به زبان انگلیسی در دسترس نبود و 98 متن کامل حذف شدند. دلایل استثناء این مطالعات عبارتند از: 62 مطالعه دارای مداخلات بودند که شامل فعالیتهای تغییر رفتار فردی ، 17 مطالعه مداخلات داشتند که فقط مداخلات تغییر رفتار نبودند (و تأثیر مداخله تغییر رفتار نمی تواند تشخیص داده شود) ، 16 مطالعه این کار را نکردند. اثربخشی مداخلات در رابطه با مصرف نمک یا رفتار را ارزیابی کنید و 3 مطالعه تأثیر مداخله بر رفتار نمک را از تأثیر ابتکار گسترده تر تشخیص نمی دهد. 19 مقاله همکار باقیمانده ، گزارش 16 مطالعه با معیارها مطابقت داشتند. از 24 سند برگرفته از جستجوی ادبیات خاکستری ، 11 سند گزارش 6 مطالعه با معیارهای واجد شرایط بودن مطابقت داشتند. در مجموع 30 مقاله ، گزارش 22 مطالعه در سنتز توصیفی (شکل 1) گنجانده شده است.

نمودار جریان Prisma شامل مطالعات مربوط به مداخلات تغییر رفتار کاهش نمک

شرح مطالعات

در مجموع 41448 شرکت کننده در 22 مطالعه نشان داده شدند. اندازه نمونه از 21 تا 30،799 شرکت کننده با اندازه نمونه قبل از مداخله از 188 (دامنه بین کوارتری 64-801) بود. هر کدام چهار مطالعه در چین [15-18] و انگلستان [19-22] ، سه در ایالات متحده [23-25] ، دو نفر در استرالیا [26 ، 27] ، ژاپن [28 ، 29] و پرتغال [وجود داشت. 30 ، 31] و یک نفر در کانادا [32] ، غنا [33] ، ایران [34] ، ایرلند [35] و ایتالیا [36]. شش مطالعه در LMIC انجام شد و مابقی در کشورهای با درآمد بالا بود. شانزده مطالعه به جمعیت عمومی انجام شد و شش مطالعه دیگر در گروه های پرخطر مانند بیماران مبتلا به فشار خون بالا ، سکته مغزی یا نارسایی قلبی بودند (جدول 1).

کیفیت مطالعات

تمام مطالعات دارای یک یا چند دامنه به عنوان خطر زیاد تعصب بودند (شکل 2). ده مطالعه بر اساس داشتن ریسک کم نسبت به حوزه های پرخطر از کل 7 حوزه ، کیفیت بهتری داشتند [16 ، 17 ، 23 ، 24 ، 26 ، 31-34 ، 36]. 12 مطالعه باقیمانده از کیفیت پایین برخوردار بودند [15 ، 18-22 ، 25 ، 27-30 ، 35]. به جز دو مطالعه به دلیل عدم کور کردن یا مخدوش احتمالی ، خطر تعصب عملکرد بالایی داشتند [16 ، 33]. 12 مطالعه با کیفیت پایین نیز به دلیل انتخاب غیر تصادفی شرکت کنندگان و تعصب تشخیص به دلیل اقدامات نتیجه گیری ذهنی و غیرقابل اعتماد مانند رفتارهای نمکی خود گزارش شده ، به عنوان ریسک بالا در رابطه با تعصب انتخاب رتبه بندی شدند [15 ، 18-22 ،25 ، 27-30 ، 35].

خلاصه خطر ارزیابی تعصب از مطالعات اقتباس شده از کوکران

انواع مداخلات

نیمی از مطالعات دارای مداخلات ویژه ای برای کاهش مصرف نمک بودند و نیمی دیگر بخشی از مداخلات گسترده تر برای جلوگیری یا مدیریت فشار خون بالا یا CVD بودند. سه مداخله در سراسر کشور (در انگلستان [20] ، ایرلند [37] و پرتغال [30]) تحویل داده شد ، 13 نفر در محیط جامعه تحویل داده شدند ، سه نفر در محل های کار بودند [15 ، 22 ، 29] ، دو در کلینیک های بهداشتی[24 ، 36] و یکی در یک مدرسه ، کودکان را هدف قرار می دهد [31]. پنج مطالعه مشخص کردند که مداخلات بر اساس مدل های تغییر رفتار یا نظریه ها انجام شده است [24 ، 25 ، 27 ، 29 ، 32].

مداخلات به (جدول 1) طبقه بندی شدند:

آموزش بهداشتی که با ارائه اطلاعات عمیق در مورد کاهش نمک که مستقیماً به گروه های مردم تحویل داده می شود ، مشخص می شود.

کمپین های آگاهی عمومی برای تغییر رفتار در مقیاس بزرگ، که اغلب با پیام های کوتاه ارائه شده از طریق رسانه های جمعی، رسانه های چاپی و دیجیتال مشخص می شود. و

مداخلات آموزشی چند جزئی که هم شامل آموزش سلامت و هم کمپین‌های آگاهی‌بخشی می‌شد.

آموزش بهداشت

چهارده مطالعه 18 مداخله آموزش بهداشت را ارزیابی کردند. همه به جز سه نفر توسط یک مربی هدایت می شدند. هشت مورد توسط متخصصان سلامت (تغذیه‌شناسان، پزشکان، پرستاران یا کارکنان بهداشت جامعه) [19، 24-28، 33، 36]، یک مداخله توسط مداخله‌گران تغییر رفتار [24] انجام شد و مطالعات باقی‌مانده توصیف نکردند که چه کسی آن را تحویل داده است. تحصیلات. از سه مداخله ای که توسط یک مربی هدایت نمی شد، دو مداخله شامل مواد چاپی و یک دی وی دی ارسال شده برای خودآموزی بود [17، 23] و دیگری شامل یک ابزار پشتیبانی از اصلاح سبک زندگی مبتنی بر کامپیوتر بود که به شرکت کنندگان توصیه های سبک زندگی ارائه می کرد و هدف را تشویق می کرد. تنظیم [29].

اغلب مداخلات آموزش بهداشت از طریق سخنرانی های گروهی آموزشی ارائه شد. هشت مورد نیز شامل رویکردهای تعاملی یا عملی مانند نمایش های آشپزی کم نمک و گشت در فروشگاه های مواد غذایی [19، 28]، کارگاه های آموزشی با استفاده از مدل های غذا و بیماری و انیمیشن [17]، باغبانی گیاهانی است که می توانند به عنوان جایگزین نمک استفاده شوند [31]، قاشق های محدود کننده نمک [16]، آموزش خاص در مورد دو نوع برچسب تغذیه [26] و یک برنامه حمایتی اصلاح سبک زندگی مبتنی بر کامپیوتر [29]. مداخلات عمیق آموزش بهداشت در هر شش مطالعه که جمعیت های پرخطر را هدف قرار داده بودند استفاده شد [17، 23، 24، 27، 28، 36].

کمپین های آگاهی عمومی

چهار مطالعه کمپین های آگاهی عمومی را ارزیابی کردند، سه مطالعه در سراسر کشور و یکی در یک جامعه ارائه شد. مدت زمان برنامه از 6 هفته تا 5 سال متغیر بود. کمپین ها در بریتانیا [20، 38]، ناحیه Champlain انتاریو [32]، ایرلند [35، 37] و پرتغال [39] همگی از چندین حالت رسانه مانند تلویزیون، رادیو، وب و رسانه های چاپی استفاده کردند. کمپین آژانس استاندارد غذایی بریتانیا (FSA) شامل 4 مرحله با پیام های کلیدی در مورد خطرات مصرف نمک زیاد بر سلامتی، هدف 6 گرم نمک در روز، منابع نمک و توصیه هایی برای بررسی برچسب ها برای محتوای نمک در طول 5 سال بود [20].، 38]. به طور مشابه، کمپین کاهش سدیم در ناحیه Champlain انتاریو "سر خود را تکان دهید" نکات عملی را برای کاهش مصرف نمک ارائه کرد و غذاهای سرشار از نمک را برجسته کرد [32]. در ایرلند و پرتغال، پیام های کمپین بیشتر بر افزایش آگاهی در مورد خطرات نامطلوب سلامتی ناشی از مصرف بیش از حد نمک متمرکز بود [35، 37، 39].

برنامه های تغییر رفتار چند جزئی

چهار مطالعه شامل آموزش بهداشت و کمپین‌های آگاهی‌بخشی بود که سه مورد در جامعه و یکی در محل کار انجام شد [18، 21، 22، 34]. کمپین های آگاهی از روش های مختلف ارائه، مانند بروشورهای چاپی، پوسترها، بیلبوردها و رسانه های جمعی، در ارتباط با آموزش عمیق ارائه شده به جوامع، مدرسه یا گروه های سازمانی استفاده کردند. هر چهار مداخله گروه‌های جمعیتی قومی (آسیایی، ایرانی و کارائیب) را هدف قرار دادند که احتمال بیشتری برای افزودن نمک یا چاشنی‌های نمکی در حین پخت و پز یا سر میز دارند. مدت مداخله از 1 ماه تا 8 سال متغیر بود [18، 21، 22، 34].

اثرات مداخلات

نیمی از مطالعات (12 = n) پیامدها را بر اساس مصرف نمک در رژیم غذایی و نیمی دیگر بر اساس رفتارهای خود گزارش شده با 2 مطالعه که هر دو را اندازه گیری می کردند، اندازه گیری کردند. دریافت نمک از دفع سدیم ادرار 24 ساعته (استاندارد طلایی) در 6 مطالعه [16، 24، 26، 31، 33، 34]، نمونه های ادرار نقطه ای در 1 مطالعه [28]، بررسی های رژیم غذایی در 7 مطالعه [15، 24- برآورد شد. 27، 36] و وزن نمک در 2 مطالعه [16، 17] (4 مطالعه از بیش از یک روش استفاده کردند). 12 مطالعه دیگر تأثیر مداخله را با استفاده از پرسشنامه‌هایی در مورد رفتارهای کاهش‌دهنده نمک مانند افزودن نمک کمتر سر میز یا در حین پخت و پز و بررسی محتوای نمک روی برچسب‌های غذا اندازه‌گیری کردند [16، 18-23، 28-30، 32، 35].

به طور کلی ، 19 مورد از 22 مطالعه نشان داد که مداخلات رفتاری بر اساس کاهش تخمین نمک روزانه یا بهبود در رفتارهای کاهش نمک خود گزارش شده ، نتیجه آماری معنی داری دارند (جدول 2). از 12 مطالعه که نتیجه آن نمک مصرف بود ، 10 کاهش معنی داری از 0. 9 گرم در روز تا 4. 4 گرم در روز نشان داد [25 ، 26]. تنها دو مداخله ، میانگین دریافت نمک را 30 ٪ یا بیشتر مداخله پس از آن کاهش می دهد ، مطابق با هدف جهانی نمک WHO [15 ، 25]. هر چهار کمپین آگاهی و چهار مداخله آموزش چند جزء به طور قابل توجهی رفتارهای گزارش شده خود را بهبود بخشید یا میزان مصرف نمک را کاهش داد. سه مطالعه که نشان دهنده تغییر قابل توجهی در مصرف نمک یا رفتار نبودند ، برنامه های آموزش بهداشت بودند. Veroff و همکاران. دریافت که ارسال نامه DVD و یک جزوه همراه در مورد مدیریت نارسایی قلبی برای شرکت کنندگان در نارسایی قلبی ، تعداد شرکت کنندگان را به دنبال رژیم غذایی کم نمک افزایش نمی دهد [23]. مطالعه Cotter و همکاران. برنامه آموزشی مبتنی بر مدرسه راجع به خطرات دریافت نمک زیاد ، با یا بدون یک مؤلفه باغبانی عملی ، به میزان قابل توجهی کاهش نمک کودکان 10 تا 12 ساله را در مقایسه با کودکانی که مداخله دریافت نکرده اند ، به میزان قابل توجهی کاهش نداد [31]. در مطالعه توسط Cappuccio و همکاران ، جلسات آموزش بهداشت باز از جمله مشاوره در مورد کاهش نمک دریافت شده توسط کارکنان بهداشت جامعه در مناطق عمومی در غنا ، در مقایسه با گروه کنترل که مشاوره نمکی دریافت نکردند ، 24 ساعت دفع سدیم ادرار را به میزان قابل توجهی پایین نمی آورد.[33]

نه از 11 برنامه خاص نمکی پیشرفتهای قابل توجهی در نتیجه مربوط به نمک در مقایسه با 10 از 11 برنامه گسترده تر با یک مؤلفه در کاهش نمک نشان داد (جدول 2). دو تا از 13 مداخله تغییر رفتار ارائه شده در جامعه ، کاهش قابل توجهی در مصرف نمک یا پیشرفت در رفتار پیدا نکرد در حالی که تمام مداخلات ارائه شده در سطح کشور (4) ، در محل های کار (3) و کلینیک ها (2) به طور قابل توجهی کاهش نمک یا بهبود یافتهرفتار نمکیک مطالعه در مورد آموزش بهداشتی که در طول مدرسه به کودکان تحویل داده می شود ، میزان دریافت نمک را به میزان قابل توجهی تغییر نمی دهد [31]. هر پنج مطالعه که مداخلات آنها را بر روی مدل های تغییر رفتار یا نظریه ها انجام می دهند ، نشان دهنده کاهش مصرف نمک یا بهبود رفتارهای مرتبط با نمک [24 ، 25 ، 27 ، 29 ، 32] است.

هنگامی که فقط مطالعاتی با طرح‌های با کیفیت بالاتر یا اندازه‌گیری‌های نتیجه عینی‌تر در نظر گرفته می‌شوند، مطالعات کمتری کاهش قابل‌توجهی در مصرف نمک یا بهبود رفتار نمک را نشان می‌دهند (جدول 2). 10 مطالعه از 24 مطالعه، مطالعات با کیفیت بالاتری در نظر گرفته شدند که توسط آنهایی که حوزه‌های کم خطر بیشتری نسبت به حوزه‌های پرخطر داشتند، از هفت مورد تعریف شدند [16، 17، 23، 24، 26، 31-34، 36]. از این 10 مطالعه، 5 مطالعه دریافتند که مداخله به طور قابل توجهی مصرف نمک را کاهش می دهد یا رفتارهای مرتبط با نمک را بر اساس روش ارزیابی پیامد عینی تر (زمانی که بیش از یک اندازه گیری نتیجه استفاده می شود) بهبود می بخشد [17، 26، 32، 34، 36]. سه مورد به عنوان مداخلات آموزشی بهداشتی دسته بندی شدند که شامل سخنرانی های گروهی برای بیماران مبتلا به فشار خون در کلینیک [36] یا جامعه [17] و آموزش در مورد نحوه استفاده از برچسب تغذیه برای انتخاب غذاهای کم نمک در بزرگسالان سالم [26] بود. دو مورد دیگر یک کمپین رسانه‌های جمعی دوزبانه بود که جامعه را به کاهش مصرف غذاهای فرآوری‌شده با نمک بالا تشویق می‌کرد [32] و یک مداخله چند جانبه شامل کمپین‌های رسانه‌های جمعی تقویت شده با برنامه‌های آموزشی به رهبری کارکنان بهداشتی در محیط‌های مختلف [34]. دو مطالعه از بیش از یک اندازه گیری پیامد استفاده کردند و بر اساس اندازه گیری عینی تر (ادرار 24 ساعته)، هیچ تغییر قابل توجهی در مصرف نمک در هر دو مطالعه وجود نداشت، اما بر اساس FFQ یا وزن نمک کاهش قابل توجهی داشت [16، 24]. مطالعاتی که از روش‌های ارزیابی پیامد عینی‌تری استفاده می‌کردند، احتمال کمتری داشت که اثر قابل‌توجهی نشان دهند. همه 9 مطالعه ای که از بررسی های رژیم غذایی یا وزن نمک برای تخمین مصرف نمک استفاده کردند، کاهش قابل توجهی را نشان دادند. در مقابل، بر اساس معیار استاندارد طلایی خروج سدیم ادراری 24 ساعته [12، 40]، تنها 2 مورد از 6 مطالعه کاهش قابل توجهی در مصرف نمک گزارش کردند. این کاهش 1. 86 گرم در روز پس از مداخله آموزش جامعه چند جزئی در ایران [34] و 0. 9 گرم در روز و 1. 9 گرم در روز پس از آموزش نحوه انتخاب غذاهای کم نمک با استفاده از تیک بنیاد قلب و پانل اطلاعات تغذیه بود. به ترتیب در استرالیا [26]. 4 مطالعه دیگر که کاهش قابل توجهی بر اساس دفع سدیم ادرار 24 ساعته پیدا نکردند شامل برنامه آموزش مدرسه در کودکان [31]، جلسات آموزش بهداشت آزاد در مراکز اجتماعی در غنا [33]،

استفاده از قاشق های محدود به نمک و آموزش بهداشت در پکن [16] و جلسات آموزش گروهی در مورد مدیریت کاهش خطر CVD به رهبری پزشکان آموزش دیده در تکنیک های تغییر رفتار [24]. اگرچه دو مطالعه اخیر کاهش در مصرف نمک تخمین زده شده توسط جمع آوری ادرار 24 ساعته را نشان ندادند ، اما آنها به ترتیب کاهش در مصرف نمک بر اساس وزن گیری نمک و پرسشنامه های فرکانس غذایی خود گزارش (FFQ) را نشان دادند [16 ، 24].

بحث

این بررسی ماهیت و اثربخشی مداخلات اخیر یا آگاهی از آگاهی را که با هدف کاهش مصرف نمک جمعیت انجام شده است ، بررسی شده است. اکثر مطالعات نشان داد که مداخلات تغییر رفتار در سطح جمعیت در کاهش قابل توجهی در مصرف نمک (10/12 = n) و بهبود رفتارهای مربوط به نمک (11/12 نفر) مؤثر است. با این حال ، هنگامی که فقط روی مطالعات با کیفیت بالاتر تمرکز می شود ، تنها 5 مورد از 10 مطالعه کاهش قابل توجهی در مصرف نمک یا بهبود رفتارهای کاهش نمک را بر اساس اندازه گیری نتیجه عینی تر نشان دادند. به طور مشابه ، تنها 2 از 6 مطالعه که تأثیر آن را بر اساس اندازه گیری استاندارد طلای دفع سدیم از 24 ساعت ادرار به جای ادرار لکه ، بررسی های رژیم غذایی یا رفتارهای گزارش شده خود ارزیابی کرده اند ، کاهش قابل توجهی پیدا کردند. فقدان جزئیات مداخله در برخی مطالعات ، همراه با ماهیت متنوع مداخلات و کیفیت مختلط طرح های مطالعه و اقدامات ارزیابی ، به این معنی است که نتایج این برنامه ها باید با احتیاط تفسیر شود ، و علاوه بر این ، شناسایی ویژگی های خاص کمک می کندبرای برنامه ریزی موفقیت یا شکست.

شواهد کافی برای نشان دادن اینکه یک تنظیم مداخله ای خاص برای تغییر رفتار مرتبط با نمک موثرتر بود وجود نداشت. هر سه مداخله ارائه شده در محل کار در کاهش مصرف نمک موفق بودند که از شواهد رو به رشد برنامه های مرتبط با رژیم غذایی ارائه شده در محل کار پشتیبانی می کند [41، 42]. به طور مشابه، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد برخی از ویژگی های جمعیت بر اثربخشی مداخله تغییر رفتار تأثیر می گذارد. به نظر می رسد که مداخلات رفتاری اثرات مشابهی در جمعیت های عمومی در مقایسه با گروه های پرخطر و درآمد بالا در مقایسه با کشورهای با درآمد کم و متوسط داشته باشد. در میان مطالعات با کیفیت بالاتر، نیمی از مداخلات اجرا شده در جمعیت عمومی (3/6) [26، 32، 34]، گروه های پرخطر (2/4) [17، 36]، کشورهای با درآمد بالا (3/6)[26، 32، 36] و کشورهای کم درآمد و متوسط (2/4) [17/34] کاهش قابل توجهی در مصرف نمک یا بهبود رفتار نمک نشان دادند.< 0.001) as measured by 24 h urine collection in Lithgow and 0.43 g/d based on spot urine samples in Vietnam ( p = 0.001) [44, 45].

این بررسی نشان داد که برنامه‌های گسترده‌تری که پیام‌های کاهش نمک را در خود گنجانده بودند، به اندازه مداخلات مربوط به نمک برای آموزش بهداشت و برنامه‌های چند جزئی مؤثر بودند. با این حال، کمپین های آگاهی اگر پیامی متمرکز و خاص وجود داشته باشد که با بررسی های قبلی مطابقت دارد، احتمالاً مؤثرتر هستند [43]. این بررسی همچنین شواهدی را نشان می‌دهد که نشان می‌دهد مداخلات تغییر رفتار بر اساس چارچوب‌ها یا مدل‌های نظری مؤثر بوده‌اند، با هر پنج مداخله توسعه‌یافته بر اساس چارچوب‌های نظری که نشان‌دهنده بهبود رفتارهای نمک یا کاهش مصرف نمک است. چارچوب های نظری مورد استفاده برای توسعه مداخلات شامل مدل اکولوژیکی اجتماعی [25]، نظریه شناختی اجتماعی [24، 25]، اصول خود مدیریتی [24، 27]، اصول تغییر رفتاری [29] و چارچوب PRECEDE-PROCEED [32]. ارزش افزوده استفاده از چارچوب های نظری برای اطلاع رسانی مداخلات توسط دو مطالعه اخیر که پس از جستجوی این بررسی منتشر شده است، حمایت می شود که نشان می دهد یک مداخله کاهش نمک جامعه چند جزئی بر اساس چارچوب ارتباط برای تأثیر رفتار (COMBI) به طور قابل توجهی مصرف نمک را کاهش می دهد. 0. 8 گرم در روز (ص

هیچ نشانه ای مبنی بر اینکه نوع خاصی از مداخله تغییر رفتار در سطح جمعیت (آموزش بهداشت در مقابل آگاهی عمومی در مقابل ترکیب هر دو) به احتمال زیاد مؤثر است زیرا همه سه مطالعه مؤثر بودند. با این حال ، تمام کمپین های آگاهی عمومی بر اساس رفتارهای نمکی خود گزارش شده ، نه اندازه گیری عینی نمک مورد بررسی قرار گرفت ، بنابراین شواهد برای اثربخشی آن ضعیف تر است. برخی از درس ها از مطالعات مداخلات آموزش بهداشت آشکار است که هیچ تغییری در مصرف نمک یا رفتارهای مربوط به نمک نشان نمی دهد. یک مداخله به بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در آموزش خود با استفاده از DVD و مواد ارسال شده به خانه خود متکی بود [23]. نویسندگان این مطالعه گمان کردند که این تأثیر ممکن است با عدم مشارکت پزشکان برای ارائه یا بحث در مورد مطالب ارائه شده ، که اهمیت حالت زایمان و درگیری یک مربی را نشان می دهد ، تضعیف شده است. این مطابق با مطالعه است که بخش بیشتری از شرکت کنندگان فشار خون بالا در گروه سخنرانی را نشان می دهد و گروه آموزش تعاملی کمتر از 6 گرم در روز نمک را در مقایسه با گروه خودآموز مصرف می کند [17].

برنامه های آموزشی مبتنی بر مدرسه که به کودکان 10 تا 12 ساله در پرتغال تحویل داده می شود ، دریافت که سخنرانی در مورد خطرات مصرف اضافی نمک در ترکیب با باغبانی گیاهان که می توانند به جای نمک استفاده شوند ، مصرف نمک را نسبت به گروه کاهش نمی دهد. هیچ مداخله ای دریافت نکرد [31]. این یافته ها برخلاف یک مطالعه با کیفیت بالا در چین است که نشان می دهد یک برنامه آموزش مبتنی بر مدرسه در کاهش مصرف نمک در کودکان و خانواده های گروه مداخله مؤثر است که با 24 ساعت دفع سدیم ادرار اندازه گیری می شود [46]. عوامل مختلفی ممکن است در تغییر یافته ها نقش داشته باشند ، اما یکی از ویژگی های اصلی مداخله موفق در چین این بود که فعالیت هایی را شامل می شود که اطمینان حاصل می کند پیام های کاهش نمک به خانواده های کودکان که اغلب آماده کننده مواد غذایی هستند تحویل داده می شود. این مطابق با بررسی های سیستماتیک سایر برنامه های مرتبط با رژیم های غذایی در دوران کودکی است که نشان می دهد رویکردهایی که والدین و خانواده ها را درگیر می کنند ، اغلب مؤثرترین و پایدارترین مداخلات هستند [47].

نسبت بالای (22/19) مطالعاتی که کاهش قابل توجهی در مصرف نمک یا بهبود رفتار مرتبط با نمک را نشان می‌دهند، باید با احتیاط تفسیر شوند. هنگامی که تنها 10 مطالعه با کیفیت بالاتر را در نظر می گیریم، بر اساس روش ارزیابی پیامد عینی تر هر مطالعه (مثلاً ادرار 24 ساعته به جای FFQ)، تنها نیمی از آنها کاهش قابل توجهی در مصرف نمک یا بهبود رفتارهای مرتبط با نمک پیدا کردند [17، 26، 32].، 34، 36]. بیش از نیمی از تمام مطالعات دارای یک طرح مطالعه کنترل نشده بودند و بنابراین نمی توان توضیحات جایگزین برای اثرات مشاهده شده را نادیده گرفت [17، 19-22، 25-27، 37]. بسیاری نیز از نمونه‌های داوطلبانه یا راحت استفاده کردند، برخلاف انتخاب تصادفی شرکت‌کنندگان، با حجم نمونه کوچک که منجر به نتایج غیرقابل تعمیم می‌شود. علاوه بر این، تقریباً نیمی از مطالعات اثربخشی را از طریق پایبندی خود به رژیم غذایی کم نمک یا رفتارهای کاهش نمک اندازه‌گیری کردند، و این مطالعات در مقایسه با معیارهای عینی‌تر مصرف نمک، به احتمال زیاد بهبود در رفتار نمک را گزارش کردند. این را می توان با مطالعات قبلی توضیح داد که نشان می دهد اعتبار اقدامات رژیم غذایی خود گزارش شده توسط سوگیری مطلوبیت اجتماعی تضعیف می شود، که به تمایل به پاسخ دادن به سؤالات به گونه ای که مطلوب تلقی می شود اشاره دارد [48].

بعلاوه، کار قبلی نشان داده است که در کشورهایی که اکثر نمک رژیم غذایی از غذاهای فرآوری شده تهیه می شود، افزایش رفتارهای کاهش دهنده نمک که توسط خود گزارش شده است، همیشه با مصرف کمتر نمک مرتبط نیست، زیرا سطوح بالای نمک در سراسر عرضه غذا، این کار را دشوار می کند. کاهش مصرف نمک حتی زمانی که افراد رفتارهای کاهش نمک را انجام می دهند [49]. این همچنین توضیح می‌دهد که چرا مداخلاتی که با هدف تغییر رفتار افراد به تنهایی انجام می‌شوند، در برخی کشورها اندازه اثر محدودی دارند، با تنها دو مداخله که کاهش متوسط مصرف نمک را 30 درصد یا بیشتر، مطابق با هدف نمک WHO گزارش کردند. با این حال، هر دو با استفاده از پرسشنامه های خود گزارشی که به عنوان معیارهای نادرست دریافت نمک شناخته می شوند، اندازه گیری شدند [50].

از آنجا که عدم اطمینان در مورد شواهد اثربخشی در بین مطالعات با کیفیت بالاتر و اندازه تأثیر محدود آموزش یا افزایش آگاهی در برخی از کشورها ، مطابق با شواهد قبلی ، پیشنهاد می شود که مداخلات تغییر رفتار باید در ترکیب با مداخلات ساختاری یا سیاست ها انجام شوداین امر باعث کاهش میزان نمک غذاها یا بهبود محیط غذایی می شود [51]. با این حال ، تحقیقات بیشتری در LMIC لازم است که نمک اختیاری که توسط مصرف کنندگان اضافه می شود منبع اصلی مصرف نمک است و بنابراین مداخلات تغییر رفتار به طور بالقوه می تواند تأثیر بیشتری داشته باشد. تنها 6 مورد از 22 مطالعه شامل LMIC ها با وجود این واقعیت که 80 ٪ از مرگ و میر NCD در سراسر جهان در LMIC رخ می دهد و به سرعت در حال افزایش است [52 ، 53].

نقاط قوت و محدودیت

قدرت اصلی این بررسی این است که تمام طرح های مطالعه و ادبیات خاکستری گنجانده شده است. در حالی که این امر منجر به درج مطالعات با کیفیت پایین می شود ، همچنین تضمین می کند که وسعت مداخلات در تنظیمات دنیای واقعی ضبط می شود ، که این امر به اعتبار خارجی می افزاید و ارزش بررسی را افزایش می دهد. علاوه بر این ، ارزیابی خطر تعصب و کیفیت روش شناختی مطالعات به این معنی است که می توان نتایج مطالعات را در متن تفسیر کرد. با این حال ، با توجه به سطح بالای ناهمگونی در تمام مطالعات ، یک متاآنالیز نامناسب تلقی می شد. چندین روش برای جمع آوری نتایج حاصل از مطالعات با کیفیت بالاتر نیز مورد بررسی قرار گرفت ، اما اطلاعات ناقص گزارش شده ، روشهای مختلف ارزیابی نتیجه و رویکردهای مختلف تحلیلی توانایی انجام تجزیه و تحلیل های معنی دار را محدود کردند. محدودیت دیگر این بررسی این بود که فقط مطالعات انگلیسی درج شده است.

نتیجه

نتیجه